Из безработицы – в ассистенты лучших пластических хирургов мира

Потом был сложный период: я развелась, у меня на руках была годовалая дочка. Пришлось вернуться в Петербург, чтобы мама помогла присматривать за Марусей. На работу не брали. Когда слышали, что у меня маленький ребенок и нет бумажки об окончании ординатуры, разговор заканчивался. Ох уж эта бумажка. Неважно, что до этого я заведовала хирургическим отделением. «Интернатура? До свидания. Только ординатура».

К тому же теперь я не могла работать круглые сутки. Остаться в общей хирургии означало, что дочка будет расти, как трава. Я насмотрелась, как дети спят в больнице, пока мама на ночном дежурстве. Поэтому я рассуждала так: если придется идти в ординатуру, придется выбирать более стабильную область хирургии. Например, пластическую: там гораздо больше плановых операций, чем экстренных, и перенос даты операции не столь критичен для пациента.

Мне снова крутили пальцем у виска: «Какая пластическая хирургия?! Там один блат, дети профессоров». (Речь про начало 2000-х – Прим. ред.) Я говорила: «Понимаю. Но, думаю, для меня место найдется». К 7 утра я отводила Марусю в ясли. Иногда у нас не хватало денег на маршрутку, я сажала её на плечи и шла пешком четыре остановки. Из сада – на учёбу в ординатуру. И так два года.

Но работа не появлялась. В отчаянии я попыталась устроиться хирургом в тюремную больницу. Подала резюме в «Кресты», там два месяца проверка документов. Сказали: «Ждите». Пока ждала, случилось чудо. Я попала на обучение к Оскару Рамиресу, звезде пластической хирургии. Он приехал в Россию с курсом по эндоскопическому омоложению лица. Двадцать лет назад такие операции были огромной редкостью. Обучение стоило сумасшедших денег, но брат оплатил мне этот курс. (Я говорила, что у меня потрясающая семья?) На обучении познакомилась с российскими коллегами, меня стали приглашать на операции. «Приезжай поассистировать. Всё равно же ждёшь своей тюремной работы». И как только в одной из клиник освободилось место пластического хирурга, меня взяли. В тот же день позвонили из тюремной больницы: «Здравствуйте, можете выходить на работу». Естественно, в «Кресты» я не вышла.

Я ассистировала лучшим в мире пластическим хирургам. Они приезжали в Россию с мастер-классами, и нужен был доктор, говорящий на английском языке. Адекватный, с хорошей техникой. Чтобы гостю было комфортно. Очень тяжело оперировать, когда ты в другой стране. В общем, меня приглашали, и я ассистировала Тимоти Мартену, Марио Пелле Чераволо (авторы техник SMAS-лифтинга), Барышу Чекиру (один из лучших ринопластов), Гаю Массри (офтальмохирург, звезда блефаропластики). Но я не могу не сказать про своих российских учителей.

К Эндрю Джаконо и Тимоти Мартену я должна была приехать в США. Одно дело, когда хирург работает на конференции, другое — в своей операционной. Попасть в клинику к мировым звёздам практически нереально. Но меня они приглашали: «Алла, приезжай, покажу и расскажу, что знаю». Были куплены билеты в Нью-Йорк и Сан-Франциско, но заболела мама, поездку пришлось отложить. Потом ковид и так далее. Но я верю, что всё ещё будет.

Нет, я не могу сказать, что сейчас российская пластическая хирургия оказалась оторвана от мировой. Да, приезжает меньше зарубежных коллег, но, например, Петер Палхази приезжал из Венгрии. После ковида расширились возможности онлайн-обучения. Пожалуйста, смотрите мастер-классы, участвуйте в вебинарах. Обычно мы так и учимся на конференциях: смотрим на огромном экране, как кто-то оперирует. Редко кто пустит тебя в операционную, это мне так повезло.

Как изменились техники фейслифтинга? Что сейчас – hot?

«Какие вообще есть варианты?» Можно сделать омоложение всего лица (то, что называют «круговой подтяжкой»), либо определенной области (верхней, средней, нижней трети лица). Операции бывают эндоскопическими – через небольшие проколы на волосистой части головы и слизистой рта – и классическими, когда делают разрезы. А дальше существует бесчисленное количеств техник. Среди них нет «самой лучшей». Лучшая – та, что подходит конкретно данному пациенту.

«Что даёт продолжительный результат?» Раньше делали простую кожную подтяжку. Натягивали кожу, как чулок, и отрезали излишки. Но это неэффективно, поскольку кожа быстро растягивается. Чтобы результат был длительным, поднимают ещё подлежащие ткани. Под кожей находится жир и поверхностная фасция, вот эта поверхностная миофасциальная система называется SMAS. Стали отрезать кусочек SMAS (SMAS-эктомия), но результат оказался всё равно недостаточно длительный. Потому что глубокие структуры лица фиксируются связками, и если связки не отделить – ткани вернутся к прежнему положению. Есть ещё такая операция как SMAS-пликация, когда излишки SMAS не отрезают, а подшивают. Я эту методику не люблю и считаю такой же полумерой. Самое грамотное – глубокая SMAS-подтяжка и её вариации (лифтинг Мендельсона, «Нью-Йоркский SMAS-лифтинг», Space-лифтинг и так далее). Мы мобилизуем ткани в глубоком слое под SMAS, подтягиваем и фиксируем SMAS, и кожа держится, как на каркасе. Тогда результат стабильный.

«Что менее травматично?» В 1990-х американский пластический хирург Сэм Хамра придумал технику SMAS-лифтинга, при которой кожа практически не отслаивается от SMAS. Меньше травматизации – быстрее восстановление. Через 7-10 дней у пациента практически не остаётся синяков и отёков. Последователи С. Хамры эту технику усовершествовали. Вы наверняка слышали про «лифтинг Мендельсона». Суть в том, что хирург работает в безопасных пространствах и не затрагивает септы-перегородки, где находятся лицевые нервы. Сейчас это одна из самых популярных методик. Кстати, Брайан Мендельсон приезжал в Россию, мне повезло учиться лично у него.

Лучше делать омоложение всего лица, а не отдельной области. Как говорит моя коллега, «Вы же не приходите увеличивать отдельно правую грудь, отдельно левую грудь?» Желательно работать над всеми тканями одновременно. На мой взгляд, наиболее эффективное сочетание – эндоскопическое омоложение верхней и средней трети лица и одна из вариаций глубокого SMAS-лифтинга нижней трети. Но есть пациенты, которые боятся оперировать лицо: «Я боюсь хирургии, но мне жутко мешают брыли. Это максимум, что я готова исправить». В таком случае я оцениваю, можно ли получить хороший стойкий результат без круговой подтяжки. Если да – делаем глубокий SMAS-лифтинг по Мендельсону.

Пациентам не обязательно разбираться в методиках. Да, в соцсетях пластические хирурги рассказывают «Глубокий SMAS-лифтинг это…», «Лифтинг Мендельсона лучше/эффективнее…». Понимаете, нам, пластическим хирургам, надо из чего-то делать контент:) У нас огромный запас техник, их можно вывалить на пациента. Но – зачем? Если вам нужно вести бухгалтерию, вы ищете хорошего бухгалтера, а не изучаете «1С».

Про сложные операции и начинающих хирургов

Любая операция на лице – задача повышенного уровня сложности. Лицо – самая деликатная зона, здесь много нервных окончаний, сосудов. Надо обладать великолепной хирургической техникой. Знать, как вести пациента после операции. Иметь для этого достаточно жизненного опыта. Я бы сказала, хирург начинает хорошо выполнять омоложение лица после 40-45 лет. Есть исключения, когда благодаря таланту и везению хирург накапливает этот опыт к 35. Но таких примеров немного. В основном, это состоявшиеся хирурги более старшего возраста.

Как правило, начинающие хирурги начинают с малого. С «простых» и менее эффективных техник. Делают SMAS-эктомии, SMAS-пликации, которые дают результат «на два часа». Но на такие операции тоже есть запрос, поэтому лучше так, чем сразу браться за глубокий SMAS-лифтинг и навредить. Такое, к сожалению, случается, когда хирург недооценивает сложность операции.

Будьте очень разборчивы, выбирая, кому доверить лицо. Смотрите портфолио, опыт работы, повышение квалификации, ищите отзывы. Чем больше информации соберёте, тем лучше. Во время консультации – не ощущается ли фальшь? Вам должно быть комфортно общаться с доктором, потому что операция — это не финал, общаться вам предстоит ещё долго, минимум – год.

Пациенты редко дают согласие на публикацию портретов «до-после». Это боль всех хирургов, делающих пластику. Хотя бывает: «Алла Викторовна, я так довольна операцией. А чего вы меня не публикуете? Вы не считаете, что я — «удачный пример вашей работы»?» – «А что, можно? Ва-а-ау». Но это редкость. В основном пациенты держат в секрете свои пластические операции и беспокоятся, что их могут узнать, даже если на фото скрыты глаза. Клиники иногда предоставляют скидку за согласие на публикацию фото.

Иногда меня спрашивают, что лучше – «хардкор-операция» (но долгое восстановление) или «мягкая операция» (но эффект не на 10 лет). Я за то, чтобы действовать по показаниям. Если я вижу, что человеку может помочь только серьезное оперативное вмешательство – лучше сделать эту «хардкор-операцию», и получить хороший результат. Мне будет даже неловко предлогать ему SMAS-пликацию. Пациент в любом случае мучился, восстанавливался, платил деньги, получил рубцы – зачем? Чтобы через три года кожа опять провисла?.. Лучше я предупрежу, да, восстановление длительное, зато вы получите стабильный результат. А бывает иначе. Бывает, что по состоянию здоровья пациента нельзя держать под наркозом 2-3 часа. Надо уложиться в час. В этом случае можно пойти на компромисс и сделать хотя бы кожную подтяжку.

Мифы про эндоскопическую подтяжку лица

Эндоскопия — это не «попроще». Это такая же серьезная операция с непростой реабилитацией. Первое время на фоне отёка могут измениться черты лица. Так бывает даже после укуса осы, а тут хирургия, травмированные ткани. Естественно, могут быть отёки.

Немногие хирурги выполняют эндоскопическое омоложение средней трети лица. Я имею в виду, выполняют хорошо, грамотно. Отсюда мифы про «неэффективно» и «неактуально». Неэффективно – потому что работают люди, которые это делают неэффективно. Иногда не по показаниям. Например, женщинам с азиатским типом внешности эндоскопия чаще всего не подходит. У них и так выраженные скулы. Если сделать их еще более выраженными, это может выглядеть гротескно.

Эта операция как раз отличается длительным результатом. После хорошо выполненной эндоскопической подтяжки эффект сохраняется и через 12 лет. Кожа со временем может потерять тонус, а вот эти ткани, которые зафиксировал хирург – стоят, как вколоченные.

Когда делать подтяжку?

«Как понять, что пора?» Когда мешают брыли, углубились носогубные складки, есть избытки кожи, и она провисает. Если косметологические процедуры не дают ожидаемого эффекта. Вы видите в зеркале постаревшее лицо, и вам от этого некомфортно. В таких случаях можно, как минимум, проконсультироваться с пластическим хирургом.

«Лучше раньше или позже?» По официальной статистике ISAPS и ASPS больше довольства результатом и выше стабильность результата у тех пациентов, кто делает раньше, в возрасте 45-50 лет. У пациентов 60-65 лет возрастные изменения очень выраженные. Кожа провисает сильнее. Соответственно, послеоперационный эффект другой, и он может быть не столь длительным.

«Можно ли делать повторную подтяжку?» Да, если пациентка сделала операцию в 45-50, через 10-15-20 лет можно повторить.

«Зачем в 60-65 лет люди идут на пластику?» Потому что — «Хочу быть красивой. Мне не нравится видеть эти брыли. Хочу нравиться себе». Если вам кажется, что с какого-то возраста все люди должны перестать заботиться о внешности, вы заблуждаетесь. Моя практика доказывает, что это не так. Людям всегда хочется нравиться себе в зеркале. Некоторые в 60 лет вообще начинают жить полной жизнью. Одна из моих пациенток вышла замуж в 56, занимается спортом, выглядит великолепно. В 62 сделала подтяжку нижней трети лица. Я посмотрела на неё и побежала продлевать свой абонемент в спортзал. Хочу в её возрасте выглядеть так же.

«Где верхний возрастной предел?» Сейчас мы не делаем омоложение пациентам старше 65. Такие ограничения появились в нашей клинике после пандемии Covid-19, это связано с рисками для здоровья.

Почему бывает потеря чувствительности?

После SMAS-омоложения бывает временная потеря чувствительности одной или нескольких областей. Это не осложнение и, чаще всего, не ошибка хирурга. Это стечение обстоятельств. Большая часть нервных окончаний просматривается во время операции. Только тоненькие конечные веточки могут идти в непредсказуемых направлениях. Их и в отёке может «зажать». Хирург должен заранее предупредить, что такое случается. При эндоскопии – редко. При SMAS-лифтинге – да, бывает. После абдоминопластики тоже может быть участок выпавшей чувствительности. Обычно она восстанавливается в течение года-полутора лет.

В редких (крайне редких) случаях чувствительность не восстанавливается. Если участок выпавшей чувствительности сохраняется через два года – скорее всего, он так и останется. Но это маленький участочек. Если такое произошло, чувствительность не восстановилась – примите как данность. «Да, вот эту область я чувствую хуже. Но я сделала операцию, это травма, это хирургия».

Про блефаропластику

Блефаропластика – ни в коем случае не простая операция. Тысячу раз повторю: нет простых пластических операций. Чуть больше кожи отрезал – можно получить несмыкающийся глаз и проблемы вплоть до слепоты. Ошибиться можно как угодно. Сделать шов очень высоко или очень низко. Получить грубые рубцы. Неправильно расположенные рубцы. Ещё есть такое частое осложнение как V-образная деформация, когда хирург удаляет слишком много жировой ткани, и верхнее веко скелетизируется. Получаются запавшие старческие глаза. Выглядит это печально.

Рубцы могут доходить до уголков глаз, но должны быть незаметны. Я предупреждаю пациентов, что мне нужно будет «выйти» на угол глаза, чтобы убрать нависающие излишки кожи и чтобы не было заломов в области ресничного края. Но эти рубцы быстро уходят, заживают. А вот если хирург старается сделать разрез как можно меньше, это может привести к осложнениям или к недостаточному эстетическому результату.

Круглые «собачьи» глаза – частое осложнение после нижней блефаропластики. Так происходит из-за слабости тканей, когда у пациента нет хорошей опоры в области средней трети лица. Нижнюю блефаропластику нельзя делать изолированно. Только в сочетании с омоложением средней трети. Вместе с эндоскопией – да. Вместе со SMAS – да. Изолированно – нет. Некоторые хирурги делают, но я и мои коллеги считаем, это неправильно. Это потенциальная возможность осложнений, таких как выворот нижнего века и деформация формы глаз. Пациенты часто жалуются на нижние веки, но на самом деле это проявление возрастных изменений средней трети лица.

"Нижнюю блефаропластику нельзя делать изолированно. Только в сочетании с омоложением средней трети лица".

«Почему возникает синдром сухого глаза?» Могу сказать с 99% вероятностью, что эта проблема была у пациента до блефаропластики, и после усугубилась. Любое не диагностированное заболевание, инфекционный очаг в дальнейшем может вызвать проблемы. Перед пластическими операциями на лице обязательна консультация офтальмолога и стоматолога. Бывает, человек только перед операцией узнает, что у него начинается глаукома, растёт катаракта, или есть отслойка сетчатки (абсолютные противопоказания). Также хирург должен предупреждать, что после блефаропластики на фоне отёка зрение может ухудшаться или улучшаться. (В зависимости от аккомодации хрусталика.) Это временное явление, но оно может длиться несколько месяцев.

«Как понять, что пора делать блефаропластику?» Возрастные изменения век могут формироваться достаточно рано. Бывает, операция показана в 35 лет. Бывает, что и в 60 лет нет необходимости. Приходите к хирургу, когда проблема действительно беспокоит и мешает жить. А не когда «две подруги сделали, как же я одна непрооперированная». Чем меньше беспокоишь веки – тем лучше. Иногда достаточно приподнять брови с помощью эндоскопической подтяжки, и можно обойтись без блефаропластики. А если чуть-чуть начинает формироваться складочка, сходите к косметологу, укрепите тонус кожи.

«При блефаропластике возможна местная анестезия. Почему большинство хирургов предлагают наркоз?» Наверное, потому что для хирурга наркоз проще. При местной анестезии пациент находится в сознании, он должен быть спокоен. Для этого нужно его подготовить – поговорить, сформировать доверие, давать определенную премедикацию. В процессе операции беседовать на отвлеченные темы. Часто хирурги не хотят или не умеют этим заниматься. Мне комфортно выполнять операции под местной анестезией. Для организма пациента это лучше, чем наркоз. Верхнюю блефаропластику (если это изолированная операция) я обычно провожу под местной анестезией. Пациентка лежит и общается со мной. Я работаю, а язык что-то говорит. Через полчаса пациентка встала и пошла. «Надо же, я так переживала, а это совсем не страшно».

Какие косметологические процедуры мешают хирургам?

Бывает тяжело оперировать после аппаратного SMAS-лифтинга, нитей, липолитиков, гиалуроновых филлеров и Radiesse. В целом – после процедур, которые провоцируют фиброз, рубцевание и травмируют ткани. Но, с другой стороны, как говорят мои коллеги: «А куда же мы денемся, если это поставлено на поток?» Практически все пациенты приходят к хирургу после косметолога. Мы привыкли, подстраиваемся.

После аппаратного SMAS-лифтинга ткани SMAS-слоя выглядят, как однородная «каша», и хирургу непросто «пройти» под SMAS. Из-за высокого риска парезов мимической мускулатуры приходится делать SMAS-пликацию вместо глубокого SMAS-омоложения.

Если планируете когда-нибудь сделать операцию, отложите аппаратный SMAS-лифтинг. Сделайте его после. Так вы не помешаете хирургу, и, наоборот, продлите послеоперационный эффект.

Если пациентка ставила филлеры давно, 5-7 лет назад, перед проведением операции я всё равно прошу ввести гиалуронидазу. Филлеры могут не рассасывается годами. К сожалению, это факт. Мы, хирурги, видим их остатки во время операции. Впоследствии они усугубляют отёк и осложняют реабилитацию.

«Не буду ходить к косметологу, а в 50 лет сделаю пластику», – это тоже крайность, такой подход я не поддерживаю. Грамотный косметолог сделает так, что пластическая операция потребуется позже, или вы вообще решите ее не делать. Допустим, у человека с возрастом или на фоне стресса возникло перенапряжение мышц шеи и мышц, опускающих углы рта. Впоследствии это приведёт к формированию брылей. Что сделает косметолог? Ослабит избыточный тонус с помощью ботулотоксина и сохранит чёткий овал лица. К тому же, мы не можем хирургически улучшить качество кожи, это задача косметолога.

Идеально, когда косметолог и пластический хирург работают в тандеме. Наши косметологи подготовили пациента, я его прооперировала, потом вернула обратно в косметологию. Например, коллега советуется: «Алла, если я сейчас сделаю процедуры N и NN, тебе не помешает? Потом пациентка хочет прийти на такую-то операцию». Я говорю: «N можно, а NN давайте после проведения операции» – «Ок, хорошо». После фейслифтинга так или иначе необходимо ухаживать за кожей. Это как с маникюром. Даже если вы сделали маникюр у хорошего мастера, надо пользоваться кремом для рук и беречь кутикулу.